Alergija na penicilin

Alergijske reakcije na neki lijek javljaju se posredovane svim poznatim imunološkim mehanizmima, tj. kao rane ili kasne, posredstvom humoralnih i celularnih čimbenika. Javljaju se sa učestalošću od 6-15% svih neželjenih reakcija na lijekove, a otprilike 2-3% populacije razvije neki oblik alergije na lijek.
Neželjene reakcije na lijekove mogu biti neimunološke (idiosinkrazije, nuspojave, teratogenost, efekt predoziranja, interakcije s drugim lijekovima), te imunološke ili alergijske reakcije.
Incidencija alergija na lijekove je veća u odraslih nego u djece, češća u osoba koje su već imale alergijsku reakciju na neki lijek, u žena, te uz neke autoimune bolesti (npr. SLE), odnosno uz primjenu više lijekova istodobno. Postojanje alergije na inhalacijske alergene (npr. astma, peludna hunjavica) ne predstavlja povećan rizik za javljanje alergijskih reakcija na lijek.
Ovisno o mehanizmu nastanka alergije, ona se može očitovati kao anafilaksija, urtikarija ili angioedem ( posredovana IgE protutijelima), hemoliza, serumska bolest (posredovana IgG /IgM protutijelima ili imunokompleksima), te dermatitis ili hepatitis (posredstvom T limfocita). Postoje i složeni oblici reakcija gdje su uključeni i stanični i humoralni imunološki mehanizmi, a koji se klinički očituju u obliku vaskulitisa, purpure, eritema nodosum, eritema multiforme.
Alergije na penicilin
Od svih lijekova, mogućnost alergije na penicilin kod pacijenata, kao i kod liječnika predstavlja najveći strah, obzirom na široku primjenu penicilinskih antibiotika, te, uzevši u obzir da je upravo alergija na penicilini njegove derivate za većinu anafilaktičkih reakcija.
U praksi se susreću mnoge, uglavnom kožne reakcije koje se, ako su koincidirale s primjenom penicilina ili derivata, tumače kao alergija na penicilin te se, bez daljnjeg razmišljanja, pacijentu nadalje uskraćuje liječenje penicilinskim preparatima.
Važno je utvrditi stvarno postojanje preosjetljivost na penicilin kako ne bismo pacijenta nepotrebno lišili djelotvorne i jeftine terapije u određenim indikacijama.
Trenutne rakcije
Za trenutne reakcije, one nastale unutar jednog sata od primjene, odgovorna su specifična IgE protutijela. Te rekcije imaju najdramatičnije simptome anafilaksije: hipotenziju, edem grkljana, sipljivost, angioedem i urtikariju, u različitim kombinacijama.
Simptomi anafilaksije vjerojatniji su pri parenteralnoj nego pri peroralnoj primjeni, no mogu se javiti i pri slučajnom udisanju čestica penicilinskog praha prilikom pripreme parenteralne otopine.
Učestalost anafilaktičkih reakcija je 0,004 – 0,015% svih terapijskih ciklusa, i najčešće u odraslih osoba 20-50 g. Smrtnost od anafilaktičkog šoka nastupi u 1:50 000-100 000 bolesnika liječenih penicilinom.
Tzv. „ubrzane reakcije“javljaju se 1-72 sata nakon davanja penicilina, također su posredovane IgE protutijelima. Mogu se očitovati urtikarijom, angiodemom, edemom grkljana ili sipljivosti. Rijetko se po život opasne reakcije na penicilin javljaju nakon više od jednog sata po primjeni lijeka.
Kasne reakcije
Kasne reakcije nastaju nakon više od 72sata od terapijske primjene. U ovim reakcijamane sudjeluju IgE protutijela, već IgG, IgM,komplement, imunokompleksi i T limfocitima posredovana stanična imunost. Na penicilinske preparate se najčešće javlja makulopapulozni, odnosno morbiliformni osip, koji je simetričan, s izuzetkom dlanova i tabana.
Osipi se češće javljaju u kombinaciji primjene ampicilina i nekih virusnih bolesti (EBV , citomegalo) ili akutne/kronične limfocitne leukemije. Makulopapulozne erupcije prouzročene penicilinskim lijekovima mogu spontano regredirati tijekom neprekinute primjene lijeka, bez ponovnog javljanja pri slijedećoj primjeni
Obzirom da su osipi i najčešće manifestacije uz primjenu penicilinskih preparata, za preporučiti je slijedeće: u onih bolesnika u kojih nije bilo pojave uritarije, nego je osip bio makulopapulozni ili morbiliformni, nije za očekivati da će se očitovati neka teža reakcija na penicilin, te se može preporučiti njihova primjena bez daljnje dijagnostike.
U slučaju pojave urtikarije indicirana je daljnja obrada (kožni test, test degranulacije bazofila, test oralne provokacije). Kod najtežih oblika kožnih alergija, gdje je primjena penicilina nedvojbeno dovela do razvoja eksfolijativnog dermatitisa ili Stevens – Johnsonovog sindroma, terapija se mora smjesta prekinuti i doživotno izbjegavati. Ni u kom slučaju ne dolazi u obzir provođenje kožnog testa.
Unakrsna preosjetljivost
Preosjetljivost na penicilinske preparate može dovesti do unakrsne preosjetljivosti i na druge b-laktamske antibiotike (cefalosporine, karbapenem i monobaktam). Vjerojatnost razvoja alergijske reakcije na cefalosporine ne može se predvidjeti niti temeljem pozitivnih anamnestičkih podataka pozitivnim kožnim testom.
Stav je da se osobama s negativnim kožnim testom može prepisati cefalosporinski antibiotik,dok je u slučaju pozitivnog kožnog testa na penicilin bolje pribjeći alternativi ili pak razmotriti postupak desenzibilizacije na cefalosporine.
U bolesnika s pozitivnim kožnim testom na penicilin ili onima s anamnestički pozitivnim podacima o reakciji posredovanoj IgE protutijelima, uslijed visokog stupnja reaktivnosti, ne bi trebalo davati lijekove iz grupe karbapenema (imipenem).
Aztreonam kao predstavnik grupe monobaktama, može biti primjenjen i u onih bolesnika koji se na penicilin očituju reakcijama posredovanim IgE protutijelima.
Provođenje dijagnostike alergije na penicilin
Detaljna anamneza je najvažniji dio utvrđivanja alergije na bilo koji lijek. Ono što liječnik mora ispitati je:
* dob u kojoj se reakcija javila i je li doživljaj bio subjektivan, tko je još nazočio reakciji ili je pacijent o njoj bio izvješten od druge osobe* vrijeme u odnosu na početak terapije i što detaljniji opis reakcije* razlog prepisivanja penicilina i put primjene* koje je lijekove osim penicilina primao u trenutku rakcije* kako je bilo nakon prekida penicilina* kako je reagirao na ev. primjenu peroralnih derivata (amoksicilin, ampicilin) ili cefalosporina.
Nakon temeljito uzete anamneze, daljnji postupak ovisi o težini reakcije. U slučaju pozitivne anamneze na bilo koji oblik anafilaksije (hipoteznija, gušenje), odustaje se od daljnje dijagnostike i doživotne primjene penicilina.
U slučaju pozitivne reakcije tipa i u vidu urtikarije i angioedema, uz sve mjere opreza, pristupa se kožnom testu, a dalje, u slučaju negativnog testa, slijedi test oralne provokacije, koji je neprikosnoven u dijagnozi alergije na penicilin.
U slučaju pozitivnog ishoda bilo kojeg od tih testova, uputno je izbjegavati penicilin, premda ima bolesnika koji daljnju terapiju podnesu bez problema. Od in vitro testova moguće je učiniti test degranulacije bazofila na penicilin. On, kao i kožni test, dolazi u obzir pri reakcijama tipa I.
Kod dokazane alergije na penicilin, a prisutne potrebe za njegovom primjenom, može se pristupiti desenzibilizaciji bolesnika, što se radi u visoko specijaliziranim ustanovama.
Temeljem niza kontroliranih ispitivanja, dokazano je da pažljivom raščlambom anamnestičkih podataka i kožnim testom kliničar može sa zadovoljavajućom sigurnošću donijeti odluku o daljnjem postupku.Ispitivanja pokazuju da 80-90% svih bolesnika koji imaju anamnestički pozitivne podatke o alergiji na penicilin imaju negativan ishod kožnog testa, a takvi bolesnici u 98% slučajeva podnose liječenje penicilinom bez ikakvih posljedica.