Akutne nekomplikovane infekcije

0
208

Akutne nekomplikovane infekcije urotrakta (IUT) su infekcije koje se viđaju uglavnom kod žena preko 18 godina starosti koje imaju normalan urotrakt i normalnu bubrežnu funkciju, retko kod muškaraca mlađih od 50 godina.
Najčešći uzročnici IUT su crevne bakterije; Escherichia coli je uzročnik i do 90 % nekomplikovanih IUT.
Infekcije donjeg urotrakta
Infekcije donjeg urotrakta karakterišu pojava dizurije (bol pri mokrenju) i učestalog mokrenja, pa se dijagnoza primarno postavlja na osnovu anamneze.
Klinička slika može da se ispolji kao:
Uretritis
– označava zapaljenje uretre koje se klinički karakteriše dizurijom i pojavom gnojnog ili sluzavog iscedka uretre. Klasifikuje se u dve velike grupe: gonokokni i negonokokni uretritis (NGU). Uzročnici NGU su najčešće Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum, a empirijsko lečenje može se započeti primenom doksiciklina ili hinolona.
Dizurični sindrom
– javlja se kod 30 % žena koje imaju simptome dizurije i učestalog mokrenja a sterilnu urinokulturu ili nesignifikantan broj bakterija u mokraći. Ukoliko je urinokultura sterilna, potrebno je tragati za seksualno prenosnim infekcijama (Chlamydia trahomatis, Naisseria gonorrhoeae ili Herpes simplex). 
Cistitis
– najčešći simptomi bolesnika sa cistitisom su učestalo i bolno mokrenje manje količine urina, osećaj neispražnjenosti mokraćne bešike, suprapubični bol. Urin je zamućen, neprijatnog mirisa a može biti prisutna i krv u urinu.
Laboratorijska dijagnostika
Pregled urina
– mikroskopski pregled sedimenta je odgovarajući test. IUT je verovatna ako se nađu leukociti (više od 5 leukocita u vidnom polju centrifugovanog urina) i bakterije.
Urinokultura
– urinokultura nije potrebna kod svake IUT. Obavezna je kod ponavljanih IUT, kod posebnih populacija i kod sumnje na komplikovanu infekciju.
Infekcija gornjeg urotrakta
Akutni pijelonefritis
– češći je kod žena u generativnom periodu, a redak kod muškaraca. Karakteriše ga brz razvoj simptoma (u toku nekoliko časova) i to pojava infektivnog sindroma: visoke temperature i groznice uz prisustvo (ali ne i obavezno) simptoma cistitisa. Takođe dolazi do bola u jednoj ili obe lumbalne lože.
Laboratorijska dijagnostika
Pregled urina
– veliki broj leukocita i bakterija
– proteinurija može biti prisutna
– leukocitni cilindri
– nalaz masivne leukociturije i leukocitnih cilindara su najpouzdaniji dokaz akutnog pijelonefritisa
Urinokultura
– kod svakog bolesnika sa akutnim pijelonefritisom treba uraditi urinokulturu pre terapije
Hemokultura
Pregled krvi
Terapija
Lečenje nekomplikovanih infekcija urotrakta
Najveći broj žena sa akutnom nekomplikovanom infekcijom koja se manifestuje dizurijom i učestalim mokrenjem, odgovoriće povoljno na empirijsku terapiju kratkog trajanja, jer se radi o relativno suženom spektru bakterijskih izazivača sa očekivanom osetljivošću na antibiotike. Lečenje u trajanju od tri dana ima prednost u odnosu na jednokratno doziranje (manja incidenca ponovnog javljanja) i u odnosu na terapiju od 7 dana (manje nuspojava i ušteda).
Što se tiče izbora lekova – lek prvog izbora je Trimetoprim-sulfametoksazol (160/800 mg na 12 h), tri dana, ako je manje od 20 % od lokalnih sojeva Escherichia coli rezistentno na taj lek; ako je procenat veći onda fluorohinolon. Fluorohinolon: ciprofloksacin (250 mg na 12 h), ili ofloksacin (100 mg na 12 h), tri dana (kontraindikovani u trudnoći). Nitrofurantoin (100 mg na 6 h), amoksicilin (500 mg na 8 h),  cefalosporin (cefaleksin 500 mg na 6 h), 3 dana.
Preventivne mere
– mokriti posle seksualnog odnosa
– u slučaju korišćenja dijafragme sa ili bez spermicidne paste ili spermicidnog kondoma, razmotriti drugi kontraceptivni metod. Učestala upotreba ovih metoda nosi visok rizik od IUT
– primena vaginalnog estrogena kod postmenopauzalnih žena koje nisu na hormonskoj supstitucionoj terapiji estrogenima (mnogi autori misle da je hormonska supstituciona terapija takođe efikasna)
– samolečenje, po savetu lekara, odmah po pojavi simptoma
– uzimanje antibiotika posle seksualnog odnosa
– u slučaju da prethodne mere ne daju rezultate, dnevna profilaksa u trajanju do godinu dana, zatim konsultovati nefrologa.
Pokazano je da sok od brusnice smanjuje piuriju i bakteriuriju tako što sprečava prianjanje Escherichia coli na epitelne ćelije.
Ženu treba podučiti da se brisanje posle toaleta vrši od spreda nazad, da bi se izbeglo prenošenje infektivnih mikroorganizama prema uretri.
Nekomplikovane  akutne infekcije urotrakta kod posebnih populacija bolesnika
Infekcija urotrakta u trudnoći
Simptomatski pijelonefritis se sreće kod 40 % trudnica sa nelečenom asimptomatskom bakteriurijom. Predstavlja rizik za majku – prevremeni porođaj i plod – nedonešenost i povećanu smrtnost ploda
Asimptomatska bakteriurija u trudnoci leči se amoksicilinom (250 mg, tri puta dnevno, 3-7 dana) ili oralnim cefalosporinima (cefaleksin 250-500 mg, 3 puta dnevno, 3-7 dana). Nitrofurantoin (100 mg, 4 puta dnevno, 3-7 dana) je lek druge linije.
Trudnice sa manifestnim pijelonefritisom se leče u bolnici parenteralnom primenom antibiotika, obično cefalosporina ili penicilina širokog spektra. U svrhu prevencije, kod rekurentnih infekcija, daju se kontinuirano male doze nitrofurantoina.
Infekcije urotrakta kod bolesnika sa diabetes mellitusom
IUT je značajan klinički problem kod dijabetesnih bolesnika. Ozbiljne komplikacije infekcije urotrakta, kao što su emfizematozni cistitis, pijelonefritis ili renalni i perinefritički apsces sreću se gotovo jedino kod obolelih od dijabetesa.
Lečenje asimptomatske bakteriurije u dijabetesu ne smanjuje učestalost komplikacija, pa dijabetes nije indikacija za lečenje asimptomatske bakteriurije.
Lečenje IUT je mnogo teže u dijabetesu. Izbor antibiotika zavisi od lokalne osetljivosti uzročnika. Fluorohinoloni (ciprofloksacin 2 x 250 mg dnevno) su empirijski izbor za mnoge dijabetesne bolesnike. Zbog rezistencije uzročnika i atipičnih uropatogena povećan je rizik za infekciju gornjeg urotrakta. Stoga je urinokultura indikovana pre i posle terapije IUT. Zbog čestih (asimptomatskih) infekcija gornjeg urotrakta i mogučih ozbiljnih komplikacija, mnogi autori preporučuju lečenje bakterijskog cistitisa u toku 7-14 dana, antibakterijskim agensom koji postiže visoku koncentraciju u urinu i bubrežnom parenhimu.
Lečenje akutnog pijelonefritisa ne razlikuje se od lečenja osoba koje nemaju dijabetes.
Infekcije urotrakta kod bolesnika starije životne dobi
IUT je najčešća infekcija i glavni uzrok bakterijemije kod starih osoba. Faktori koji doprinose većoj učestalosti IUT kod starih osoba su opstrukcija urotrakta (kalkuloza urotrakta, hipertrofija prostate, prolaps uterusa, cistokela), promene endokrine funkcije (postmenopauzna vagina zbog nedostatka estrogena), smanjenje imune funkcije, visoka učestalost inkontinencije, malnutricije i postojanje brojnih komorbidnih stanja.
Asimptomatska bakteriurija kod starih osoba je česta, ali nije uzrok morbiditeta niti je povezana sa većim mortalitetom, pa je ne treba lečiti.
Nekomplikovanu simptomatsku IUT kod žena najčešće izaziva Escherichia coli i može se lečiti primenom trimetoprim-sulfametoksazola ili fluorohinolona u trajanju od 3-7 dana.
U prisustvu simptoma infekcije gornjeg urotrakta ili predisponirajućih faktora neophodna je urinokultura koja otkriva u većini slučajeva više uzročnika ili rezistentne mikroorganizme.
Neki bolesnici stariji od 65 godina, a gotovo svi iznad 80 pothranjeni su ili imaju dijabetes,  ili druge faktore kao što su opstrukcija urotrakta (uvećana prostata) ili poremećena funkcija bešike i moraju se tretirati kao komplikovana IUT. Cilj lečenja ovih bolesnika je uglavnom uklanjanje simptoma a ne sterilizacija urina. Trajni kateter treba redovno menjati.

POSTAVI ODGOVOR