Hipotireoza

0
666

hipotireozaDefinicija
Hipotireoza je stanje kod kojeg štitna žlijezda ne proizvodi dovoljno hormona. Radi se o najčešćem poremećaju rada štitnjače. U većini slučajeva poremećaj je unutar same štitne žlijezde i tada se stanje naziva primarna hipotireoza. Određeni lijekovi i bolesti mogu poremetiti funkciju štitnjače. Ironično, hipotireoza može nastati nakon liječenja hipertireoze (stanje karakterizirano viskom hormona štitnjače u tijelu) npr. nakon odstranjenja štitnjače ili liječenja radioaktivnim jodom. Hipotireoza može nastati i zbog poremećaja nadzornih mehanizama štitnjače u žlijezdi hipofizi i hipotalamusu (dio mozga koji kontrolira hipofizu). Nekoć se hipotireoza dijagnosticirala tek nakon što je bila prisutna dugo vremena. Danas se može otkriti jednostavnim krvnim testovima u ranom stadiju. Problemi sa štitnjačom i prisutnost antitijela usmjerenih protiv štitnjače češći su kod žena i povećavaju se s dobi.

Nazivlje
Latinski naziv: Hipothyreosis
Engleski naziv: Hypothyroidism

Štitasta žlijezda
Štitnjača, glandula thyroidea, neparna je žlijezda smještena u donjem dijelu vrata. Teška je 20-40 g, ima dva režnja povezana središnjim suženim dijelom što joj daje oblik slova H. Normalna je funkcija štitnjače stvaranje i izlučivanje hormona u krv što je čini žlijezdom s unutarnjim izlučivanjem (endokrina žlijezda). Ti se hormoni nazivaju jodtironini i od ukupne količine izlučenih hormona 90% čini tiroksin ili T4, 10% trijodtironin ili T3, a manje od 1% čini reverzni trijodtironin ili rT3. Najodgovornija molekula za djelovanje hormona štitaste žlijezde i hormon s najvećim biološkim djelovanjem je T3. Na periferiji se T4 pretvara u T3. Sastavni dio ovih hormona je jod.
Ovi hormoni imaju važnu ulogu u regulaciji metabolizma: povećavaju bazalnu potrošnju kisika i stvaranje topline, povećavaju sintezu bjelančevina, povećavaju minutni volumen srca, ubrzavaju razgradnju kolesterola i smanjuju njegovu količinu u tijelu, povećavaju metaboličko odstranjivanje steroidnih hormona, vitamina B i mnogih lijekova.
Drugi glavni učinak hormona štitaste žlijezde odnosi se na rast i sazrijevanje. Kod ljudi potiču okoštavanje, rast kosti u dužinu, potiču stvaranje hormona rasta, sudjeluju u razvoju središnjeg živčanog sustava. Potiču budnost, žustrost, reagiranje na različite podražaje, osjet sluha, osjećaj gladi, pamćenje i sposobnost učenja. Normalan osjećajni život također ovisi o primjerenoj dostupnosti ovih hormona. Važnu ulogu imaju i u razmnožavanju i reproduktivnim funkcijama muškarca i žene, održavanju normalne trudnoće itd.
Mnogobrojni biološki učinci hormona štitne žlijezde lako objašnjavaju brojne simptome koji se javljaju prilikom poremećaja njihove normalne koncentracije.

Podjela
Hipotireoza se dijeli na primarnu, sekundarnu i tercijarnu. Primarna hipotireoza nastaje kad poremećaj u samoj štitnjači uzrokuje smanjenje proizvodnje hormona; sekundarna nastaje kod poremećaja u žlijezdi hipofizi kad manjka TSH, hormon koji stimulira štitnjaču. Tercijarna hipotireoza nastaje kod poremećaja u hipotalamusu, dijelu mozga koji regulira hipofizu i otpusta TRH (thyreotropin releasing hormone). TRH potiče otpuštanje TSH u hipofizi. TSH stimulira proizvodnju hormona u štitnjači. Hipotireoza, dakle, može nastati uslijed poremećaja u žlijezdi ili poremećaja nadzornih mehanizama u višim strukturama mozga.
Kretenizam je naziv za mentalnu retardaciju kod djece s neliječenom hipotireozom. Miksedemska koma je poremećaj svijesti koji može nastati kod teške hipotireoze.
Subklinička hipotireoza je stanje kod kojeg se laboratorijski može dokazati manjak hormona štitnjače, ali osoba nema simptoma.

Uzrok
Hipotireoza se općenito može opisati kao usporavanje tjelesne i mentalne funkcije. Može nastati zbog niza uzroka na relaciji hipotalamus-hipofiza-štitnjača. Važno je otkriti uzrok bolesti zbog slijedećih razloga:
– može se raditi o prolaznom poremećaju koji zahtjeva kratkotrajnu terapiju ili ona uopće nije potrebna, npr. kod osoba sa subakutnim limfocitnim tiroiditisom ili tiroiditisom (upala štitnjače) nakon poroda
– može biti uzrokovana lijekom kao sto je litij ili lijekovima koji sadrže jod te nestati nakon prestanka uzimanja lijeka
– može biti prvi ili jedini znak bolesti hipofize ili hipotalamusa

Primarna hipotireoza
Poremećaj nastaje u samoj žlijezdi; odlikuje se niskim razinama T3 i T4 zbog čega nastaje kompenzatorno povećanje TSH. Stoga nalaz niskog T4 i visokog TSH potvrđuje hipotireozu i ukazuje na primarni tip. Razlikujemo dva tipa primarne hipotireoze: subklinički i manifestni.
Subklinička hipotireoza definira se visokom razinom TSH i normalnom razinom T4 i T3. Ovaj nalaz ukazuje na veliku osjetljivost TSH na vrlo malo smanjenje funkcije štitnjače. Ovi pacijenti imaju svega nekoliko ili uopće nemaju simptoma.
Manifestna hipotireoza definira se viskom razinom TSH i niskom razinom T4. Većina ovih bolesnika imaju simptome i znakove hipotireoze.
Subkliničku i manifestnu hipotireozu mogu uzrokovati:
Kronični autoimuni (Hashimotov) tiroiditis – nastaje zbog oštećenja štitnjače imunoloskim stanicama i antitijelima (autoimuna bolest kod koje poremećaj obrambenog sustava tijela uzrokuje napadanje vlastitog tkiva). Može se očitovati porastom žlijezde (guša) ili njenim smanjenjem (atrofija). Mjerenjem razine antitijela kod ovih se pacijenata može predvidjeti nastup manifestne bolesti. Bolest je obično (ne uvijek) doživotna. Javlja se češće kod žena, osobito starije dobi. Ova je bolest najčešći uzrok hipotireoze u djece; kod osoba s Turnerovim sindromom se učestalije javlja. Bolesnik ili članovi obitelji često imaju druge autoimune bolesti kao sto je adrenalna insuficijencija (nedostatan rad nadbubrežne žlijezde) i dijabetes ovisan o inzulinu. Dokazana je povezanost između pušenja cigareta i pojave hipotireoze kod pacijenata s ovom bolesti.
Jatrogena bolest – kirurško odstranjenje štitnjače, liječenje radioaktivnim jodom i vanjska terapija zračenjem poznati su uzroci hipotireoze. Nakon potpunog odstranjenja štitnjače hipotireoza nastaje za dva do četiri tjedna. Nastup nakon djelomičnog odstranjenja kod bolesnika s Gravesovom bolešću je varijabilan. Kod većine bolesnika nastaje unutar prve godine nakon zahvata. Terapija Gravesove bolesti radioaktivnim jodom može uzrokovati hipotireozu mjesecima i godinama nakon liječenja. Vanjsko zračenje vrata (doze od 25 Gy /2500 rad/ ili vise) može uzrokovati hipotireozu. Učinak je ovisan o dozi zračenja; mnogi pacijenti imaju subkliničku hipotireozu nekoliko godina prije nastupa manifestne bolesti. Destruktivan efekt primijećen je i nakon zračenja cijelog tijela te nakon radijacijske terapije bolesnika s tumorima glave i vrata.
Jod – i manjak i višak joda mogu uzrokovati hipotireozu. Manjak joda je najčešći uzrok hipotireoze (i gušavosti) širom svijeta, osobito populacije koja živi u planinskim područjima. Visak jodida također može uzrokovati hipotireozu jer sprječava organifikaciju joda te stvaranje T3 i T4 (Wolff-Chaikoffljev efekt). Zdravim osobama se to ne događa već onima s poremećajem štitnjače kao što su pacijenti s kroničnim autoimunim tiroiditisom, nakon djelomičnog odstranjenja žlijezde, terapije radioaktivnim jodom ili subakutnim tiroiditisom bilo kojeg tipa. Višak joda može se unijeti u tijelo različitim tonicima, lijekovima za kašalj, prehrambenim pripravcima, jodnim pripravcima primijenjenim na kožu ili vaginu, lijekovima kao što je amiodaron te radiološkim kontrastnim sredstvima.
Lijekovi – terapija kojom se smanjuje funkcija štitnjače kod hipertireoze (metimazol, propiltiouracil) mogu uzrokovati hipotireozu, kao i niz drugih: litij karbonat, amiodaron, interferon alfa, interleukin-2. Bolesnici koji uzimaju nadomjesno T4 liječenje mogu ponovno postati hipotiroidni ako uz T4 uzimaju slijedeće lijekove koji smanjuju njegovo iskorištavanje: kolestiramin, soli željeza, fenitoin, karbamazepin.
Infiltrativne bolesti – fibrozna upala štitnjače (Reidelov tiroiditis), hemokromatoza, sklerodermija, leukemija, amiloidna guša, sarkoidoza, infekcija žlijezde s Mycobacterium tuberculosis i Pneumocystis carinii te cistinoza rijetki su, ali mogući, uzroci hipotireoze.

Hipotireoza kod djece i novorođenčadi
Najčešći prirođeni uzrok hipotireoze je nerazvijena ili nedovoljno razvijena štitnjača, vrlo rijetko se radi o naslijeđenom defektu sinteze hormona štitnjače ili zbog majčina uzimanja lijekova za hipertireozu. Kod djece koja kasnije u toku djetinjstva razviju bolest najčešći je uzrok kronični autoimuni tiroiditis (Hashimotova bolest).

Prolazna hipotireoza
Manjak hormona štitnjače privremeno nastaje tijekom nekoliko oblika subakutna upale štitnjače (tiroiditis):
subakutni limfocitni tiroiditis (bezbolna upala) i subakutni granulomatozni tiroiditis odlikuju se upalom tkiva štitnjače s prolaznom hipertireozom nakon koje često nastaje prolazna hipotireoza. Nakon toga se funkcija žlijezde oporavlja. Prolazna hipotireoza može trajati nekoliko tjedana do šest mjeseci. Pacijenti s minimalnim simptomima ne zahtijevaju terapiju. Kod opsežnije pojave simptoma liječenje se provodi tiroksinom (T4) tijekom nekoliko mjeseci i nakon toga se prekida. Ako je šest tjedana nakon prekida liječenja razina TSH normalna, funkcija štitnjače se oporavila.
upala štitnjače nakon poroda (postpartalni tiroiditis) se kod 20-30% bolesnica odlikuje najprije hipertireozom pa hipotireozom, a kod 40-50% samo prolaznom hipotireozom. U oba slučaja hipotireoza traje nekoliko tjedana ili mjeseci. Ovi brojevi dobiveni su laboratorijskim testiranjem; udio žena sa simptomima je mnogo manji, a nadomjesno hormonsko liječenje je rijetko potrebno.
– 4-8 tjedana nakon djelomičnog odstranjenja štitnjače ponekad nastaje hipotireoza koja nestaje nekoliko tjedana ili mjeseci kasnije. Vjerojatno je u ovim slučajevima preostalo tkivo štitnjače dovoljno za izlučivanje normalne razine hormona kad se uspostavi stimulacija s TSH.
– Ponekad kod bolesnika s Gravesovom bolesti prolazna hipotireoza nastaje nakon liječenja radioaktivnim jodom jer prethodno niska razina TSH ne odgovara pravilno na niske koncentracije T4 kroz nekoliko tjedana ili mjeseci.

Sekundarna i tercijarna (centralna) hipotireoza
Manje od 1% pacijenata ima jedan od ova dva oblika centralne hipotireoze. Većina ih ima niske ili normalne razine TSH. Rijetko se nađe blago povišena razina TSH kod pacijenata koji izlučuju TSH koji je slabije biološki aktivan.
Sekundarna hipotireoza nastaje najčešće zbog tumora hipofize (76%), tumora izvan hipofize koji pritišće na nju npr. kraniofaringeom (13%), sarkoidoze (1%), Sheehanovog sindroma (0.5%). Rijetko je uzrok ozljeda, upala hipofize, druge infiltrativne bolesti te mutacije gena za TSH receptor. Uzrok se ne može otkriti kod prosječno 8% slučajeva. TSH manjak može biti jedini znak bolesti, ali obično postoji poremećaj razine i drugih hormona hipofize.
Tercijarna hipotireoza nastaje kod poremećaja koji oštećuju hipotalamus ili protok krvi između njega i hipofize te kod mutacija gena za TRH receptor. Oštećenje hipotalamusa javlja se nakon ozljede, tumora, terapije zračenjem, infiltrativnih bolesti. Manjak TSH i TRH ne mogu se razlučiti biokemijskim testovima. Pri sumnji na centralnu hipotireozu bolesniku treba uraditi MR (magnetska rezonancija) snimanje hipotalamusa i hipofize.

Opća rezistencija na hormone štitnjače
Rijetka je nasljedna bolest kod koje je tijelo otporno (rezistentno) na hormone štitnjače. Nastaje mutacijom gena za T3 receptor koji omogućuje djelovanje hormona u stanicama. Ovi bolesnici rijetko imaju znakove hipotireoze u djetinjstvu (nizak rast, gluhoća, mentalna retardacija). Većinom imaju normalnu razinu hormona. Može postojati povezanost između ovog simptoma, sindroma hiperaktivnosti (ADHD), problema s učenjem i gubitkom sluha. Ova se bolest obično otkrije slučajno kao rezultat testa hormona štitnjače; karakteristično su T4 i T3 visoki, a TSH normalan ili visok. Liječenje se sastoji od T3 i T4, ali obično nije potrebno.

Simptomi

Hipotireoza kod nekih osoba ne dovodi do pojave simptoma, kod nekih su simptomi jako izraženi, ponekad čak ugrožavaju život. Simptomi hipotireoze su problematični jer nisu karakteristični isključivo za ovo stanje i mogu oponašati mnoge promjene koje se normalno događaju tijekom starenja. Opseg simptoma ovisi o težini manjka hormona i brzini kojom se poremećaj razvija. Simptomi su obično blažđi kad se hipotireoza sporo razvija.
Opći simptomi – hormoni štitnjače normalno stimuliraju metabolizam i većina simptoma hipotiroizma odraz je usporavanja metaboličkih procesa. Opći simptomi uključuju umor, tromost, usporeni pokreti, usporen govor, porast tjelesne mase, nepodnošenje hladnoće, pospanost, bezvoljnost, emocionalna labilnost, zaboravljivost, poremećaj memorije, teškoće s koncentracijom, depresija, smanjen apetit.
Koža – hipotireoza može smanjiti znojenje. Koža postaje blijeda, suha i zadebljana. Kosa pojačano opada, može postati oštra i tanka, obrve mogu nestati, nokti postaju krhki.
Oči – blago oticanje oko očiju, zamagljen vid; kad hipotireoza nastane nakon hipertireoze zbog Gravesove bolesti pacijent i dalje može imati očne simptome koje je uzrokovala Gravesova bolest: izbočene očne jabučice i poremećeno kretanje oka
Srce i krvne žile (kardiovaskularni sustav) – hipotireoza usporava srčani ritam i slabi stezanje srca te smanjuje ukupnu funkciju ovog organa. Posljedice mogu biti: umor te kratkoća daha, osjećaj nedostatka zraka tijekom vježbanja. Simptomi su teži kod osoba koje imaju pridruženu bolest srca. Hipotireoza može uzrokovati blagu hipertenziju (povišen krvni tlak) i podići razinu kolesterola u krvi.
Dišni sustav – oslabljeni su dišni mišići i smanjuje se plućna funkcija. Simptomi koji nastaju zbog toga preklapaju se sa simptomima od strane srca: umor, nedostatak zraka u naporu, smanjeno podnošenje tjelesnog napora. Bolest može uzrokovati oticanje jezika i epizode prestanka disanja tijekom spavanja (apnea u snu) što remeti san i uzrokuje pospanost tijekom dana. Hipotireoza može uzrokovati i promuklost.
Probavni sustav – usporava se akcija probavnog sustava i nastaje zatvor (konstipacija, opstipacija). Rijetko nastaje potpuni prestanak probavnih kretnji crijeva.
Reproduktivni sustav – Kod žena uzrokuje nepravilan menstrualni ciklus – od postupnog izostanka menstruacije ili vrlo rijetkih menstruacija do čestih i obilnih. Poremećaj menstrualnog ciklusa može otezati začeće. Trudnice s hipotireozom imaju povećan rizik od pobačaja. Kod muškaraca hipotireoza uzrokuje abnormalnosti spermija, prvenstveno poremećaj njihove pokretljivosti. Nakon regulacije razine hormona lijekovima poremećaj se ispravlja. Kod oba spola hipotireoza može uzrokovati seksualne disfunkcije.
Mišićno-živčani sustav i zglobovi – umor, slabost mišića, bolovi u zglobovima.
Myxedema coma – ponekad kod osoba s teškom hipotireozom stresovi kao što su trauma, infekcija, izlaganje hladnoći ili određeni lijekovi mogu uzrokovati po život opasno stanje koje se naziva myxedema coma, odnosno miksedemska koma, kod kojeg osim gubitka svijesti postoji vrlo niska temperatura tijela (hipotermija).
Simptomi kod djece – zahvaljujući rutinskoj provjeri svakog djeteta u rodilištu hipotiroidna djeca se mogu odmah otkriti i podvrći zadovoljavajućem liječenju. Ukoliko se bolest ne prepozna i ne lijeći može uzrokovati poremećaj rasta i razvoja te mentalnu retardaciju.

Dijagnoza
Svrha dijagnostičkog postupka jest utvrditi postojanje hipotireoze i otkriti uzrok.
Prisutnost opisanih simptoma obično je povod sumnji na hipotireozu. Krvni testovi mogu potvrditi sumnju i usmjeriti pozornost na mogući uzrok manjka hormona štitnjače. Ponekad rutinski laboratorijski testovi kod osobe bez simptoma mogu bit prvi povod za sumnju na hipotireozu kod osoba s povišenom razinom ˝masti˝ u krvi (hiperlipidemija).
Krvni testovi
Pri sumnji na hipotireozu obavlja se mjerenje razine TSH i tiroksina (T4) u krvi.
TSH je akronim za Thyroid Stimulating Hormon, odnosno hormon koji stimulira štitnjaču. TSH se još naziva serumski tireotropin. TSH nastaje u žlijezdi hipofizi i, kako samo ime govori, stimulira proizvodnju hormona štitnjače. TSH i hormoni štitnjače povezani su negativnom povratnom spregom: ako hormona štitnjače ima dovoljno oni potiskuju TSH pa je njegova razina niska. Ako pak postoji manjka hormona štitnjače TSH razina se povećava kako bi se štitnjača potakla na veću proizvodnju.
Određivanje razine TSH je najosjetljiviji test jer može biti povišen čak i kod blagog smanjenja funkcije štitnjače.

Normalni rezultati testova funkcije štitnjače
Normalne vrijednosti ponešto se razlikuju kod pojedinih laboratorija, isto kao i mjerne jedinice koje se koriste za opisivanje vrijednosti rezultata. Na nalazu testova štitnjače obično su navedene pronađene vrijednosti kod pacijenta kao i normalne (referentne) vrijednosti koje laboratorij koristi.
iječenje
Većina bolesnika ima kroničnu, dugotrajnu, hipotireozu i zahtijevaju doživotno liječenje. Cilj liječenja je uspostaviti normalnu razinu TSH i hormona štitnjače u krvi te ublažiti simptome. Terapija podrazumijeva nadomjestak hormona štitnjače osim ako se radi o prolaznom stanju (npr. tijekom upale štitnjače; thyroiditis) ili stanju koje će se spontano normalizirati (npr. nakon prekida uzimanja određenih lijekova). Eutiroidno stanje, odnosno normalna razina hormona štitnjače, kod gotovo svih bolesnika se može postići vanjskom nadoknadom sintetskog tiroksina (T4). Nekim bolesnicima bolje odgovara T3 ili kombinacija T3 i T4. Prikladno liječenje rješava bolesnika svih simptoma hipotireoze.
Poboljšanje se većinom počinje zamjećivati dva tjedna nakon početka terapije. Kod osoba s teškim oblikom bolesti može proći nekoliko mjeseci do potpunog oporavka.
Doza hormona se treba individualno prilagoditi. Važno je liječnika informirati o svim drugim lijekovima koje bolesnik uzima kako bi se izbjegle potencijalno opasne kombinacije lijekova.
Liječnik može povisiti dozu hormona u određenim situacijama, npr. ako se bolest pogorša, ako se bolesnik udeblja, ukoliko bolesnica zatrudni ili ako probavni poremećaji poremete iskorištavanje hormona. Prehrana s velikim udjelom vlakana, lijekovi za višak želučane kiseline (antacidi koji sadrže kalcij ili aluminij) i tablete željeza mogu utjecati na iskorištavanje T4 i stoga T4 treba uzeti u drugo doba dana, ne istovremeno s ovim lijekovima. Liječnik može smanjiti dozu T4 tijekom starenja, nakon poroda ili ako bolesnik smršavi.
Tijekom liječenja provodi se rutinska kontrola. Individualne potrebe pacijenata za T4 se razlikuju i ovise o nizu čimbenika, uključujući uzrok hipotireoze. Liječnik propisuje početnu dozu i prosječno šest tjedana nakon početka terapije ponovno provjerava krvnu razinu TSH (ponekad i drugih hormona štitnjače). Prema rezultatu ove pretrage prilagodi se doza T4. Ovaj se postupak kontrole ponekad treba ponavljati nekoliko puta dok se razina hormona napokon normalizira. Kad se utvrdi odgovarajuća doza liječnik obično preporuči kontrolni krvni test jednom godišnje. U posebnim situacijama potrebno je češće kontroliranje: kod osoba starije dobi, osoba s koronarnom bolesti srca (infarkt, angina pectoris), u trudnoći, za vrijeme kirurškog zahvata…
Trudnoća – trudnicama može trebati veća doza T4 i kontrole svaka 4 tjedna čim se utvrdi trudnoća. Nakon što se utvrdi nova odgovarajuća doza kontrole mogu biti rjeđe. Žene s hipotireozom kojima se razina hormona tijekom trudnoće uspješno održava na normalnoj razini rađaju zdravu djecu. Nakon poroda je ponovno potrebno utvrditi odgovarajuću dozu T4.
Kirurški zahvat – hipotireoza povećava rizik određenih komplikacija pri kirurškom zahvatu kao što su infekcija i poremećaj probave. Liječnik stoga treba biti dobro upoznat s detaljima bolesti, očekivati komplikacije i učiniti sve kako bi se one spriječile. Ukoliko testovi prije zahvata otkriju niske doze hormona štitnjače, kirurg obično odgađa zahvat osim ako se radi o hitnom stanju. Ako bolesnik ne može uzimati hranu i lijekove nakon operacije T4 se daje venskim putem.
Hipotireoza uzrokovana poremećajem u hipofizi/hipotalamusu – ukoliko se radi o sekundarnoj ili tercijarnoj hipotireozi liječnik može naručiti dodatne hormonske testove prije nego propise T4 terapiju. Ovim testovima se pokušavaju otkriti drugi poremećaji koji bi također mogli zahtijevati terapiju.
Hipotireoza bez simptoma – kod subkliničke hipotireoze gdje se laboratorijski dokaže bolest, ali osoba nema simptoma, u većini slučajeva liječnik preporučuje uzimanje T4 terapije.
Učinkovitost liječenja – u većini slučajeva T4 liječenje rješava sve simptome hipotireoze. Liječenje poduzeto na vrijeme sprječava nastanak simptoma kod djece. Ukoliko se bolest kod djece ne utvrdi i/ili ne lijeći određeni poremećaji se kasnije ne mogu izliječiti.
Nuspojave liječenja mogu se izbjeći ako se bolesnik pridržava savjeta liječnika i dolazi na sve kontrole kako bi se utvrdila najbolja doza lijeka. Lijek je potrebno uzimati u točno određenoj dozi i ne povisivati niti snižavati dozu bez savjetovanja s liječnikom. Uzimanje previsoke doze lijeka može uzrokovati blagu hipertireozu s kojom su povezane atrijska fibrilacija (poremećaj srčanog ritma) i ubrzan gubitak koštane mase (osteoporoza). Ukoliko tijekom terapije postoji osjećaj umora ili porast tjelesne mase potrebno je ponoviti testove hormona štitnjače te s liječnikom raspraviti druge moguće uzroke ovih simptoma.

POSTAVI ODGOVOR