Ne-Hodgkinovi limfomi

0
133

limfomiDefinicija
Ne-Hodgkinovi limfomi (NHL) obuhvaćaju skupinu bolesti obilježenih zloćudnom promjenom i umnožavanjem limfocita čije je ishodište u limfnom čvoru, a rjeđe u drugim organima. Bolest je najčešća u srednjoj i starijoj dobi.

Uzrok
Točan je uzrok nepoznat, a pretpostavlja se da su za nastanak važni okolišni i nasljedni čimbenici. Od nasljednih čimbenika važni su poremećaji imunološkog sustava, a od okolišnih izloženost određenim kemijskim tvarima i virusima (Ebstein-Barrov virus).

Simptomi
Većina bolesnika očituje bolest prisutnošću bezbolnih povećanih limfnih čvorova. Prije dijagnosticiranja limfoma, potrebno je kod ovakvih simptoma isključiti prisutnost bakterijske, parazitne ili virusne infekcije. Svaki čvor koji je povećan više od 4-6 tjedana i velik više od 1 cm u promjeru trebalo bi smatrati sumnjivim te uzeti uzorak stanica ili izvaditi cijeli čvor i analizirati ga. Bolesnici se tuže na postojanje općih simptoma (dišni problemi, probavni itd). Većina se bolesnika tuži na pritisak u plućima i nadražajni kašalj. Ukoliko se velika masa tumorskih stanica razvije u trbuhu, ili postoji povećanje slezene, simptomi su: nadutost u trbuhu, bol, punoća, rana sitost te zapreke u protjecanju sadržaja crijeva.

Ocjena proširenosti bolesti
Za ocjenu proširenosti Ne-Hodgkinovog limfoma upotrebljava se Ann Arbor shema koja uzima u obzir mjesto i broj tumorom zahvaćenih organa (limfnih čvorova i ostalih organa).
Stadij I
Zahvaćena je jedna regija limfnih čvorova ili jedan organ koji nije limfni
Stadij II
Zahvaćene su dvije ili više regija limfnih čvorova s iste strane dijafragme (ošita), a također ovaj stadij uključuje lokalizirano zahvaćanje jednog ne-limfnog organa.
Stadij III
Zahvaćene regije limfnih čvorova ili ne-limfni organi s obiju strana dijafragme (ošita)
Stadij IV
Proširena bolest sa zahvaćanjem jednog ili više ne-limfnih organa ili bez zahvaćanja limfnih čvorova. Najčešće su zahvaćene koštana srž i jetra.

Dijagnoza
Dijagnoza bolesti se postavlja na temelju razgovora s bolesnikom, uzimanja povijesti bolesti, pregleda bolesnika i niza dijagnostičkih pretraga. Ocjena proširenosti se obavlja prema analizi uzorka tkiva limfnog čvora.

Liječenje
Za određivanje pravilnog liječenja potrebno je poznavati tip bolesti i stupanj proširenosti. U ovisnosti o tim podacima, liječenje može biti potrebno, ali i ne mora ako se radi o limfomu niskog stupnja zloćudnosti. Liječenje u kasnoj fazi bolesti često je otežano i bolest ne odgovara na liječenje pa se primjenjuju metode kojima se bolesniku uklanjaju simptomi i olakšava svakodnevni život. Druge se bolesnike , ako povoljno odgovore na terapiju, može liječiti s ciljem izlječenja. O vrsti liječenja odlučuju i dob bolesnika, njegovo opće stanje te prisutnost drugih bolesti. Liječenje je moguće:

Zračenjem
Zračenje donosi poboljšanje bolesnicima u I i II stadiju proširenosti bolesti. Može se primijeniti samo ili u kombinaciji s kemoterapijom.

Kemoterapijom – lijekovi protiv tumora, citostatici
Kemoterapijom se liječi većina bolesnika u stadiju II i svi bolesnici u III i IV. Tip lijeka ili lijekova koji će se primijeniti ovisi o pojedinom tipu bolesti.

Terapija spasa, tzv. „salvage“ liječenje
Primjenjuje se kod bolesnika s proširenom bolešću u III i IV stadiju s limfomom srednjeg i visokog stupnja zloćudnosti koji ne postižu zalječenje ili se bolest ponovno javlja. Za postizanje zalječenja primjenjuje se kombinacija lijekova (kemoterapija) i 50-60% bolesnika postigne se potpuno ili djelomično zalječenje. Trajanje zalječenja je kratko, 2-6 mjeseci, a mali dio pacijenata živi dulje od dvije godine nakon ove terapije bez znakova bolesti.

Presađivanje koštane srži
Bolesnici koji ne odgovaraju na liječenje visokim dozama niti kombinacijom različitih vrsta liječenja još uvijek se mogu liječiti od limfoma primjenom visokih doza lijekova, ali je problem uništavanje stanica koštane srži tako visokim dozama pa bolesnici umiru zbog posljedica samog liječenja. Uništavanje stanica koštane srži može se riješiti presađivanjem koštane srži. Ovaj se postupak najčešće primjenjuje u III i IV stupnju proširenosti, a napredovanjem medicinske znanosti i tehnologije, smrtnost zbog samog liječenja dovedena je na manje od 5%.

Nove vrste liječenja
Napretkom znanosti stvorena su protutijela koja se vežu za tumor i uništavaju ga, ali ona sam nisu dovoljna za izlječenje. Kombiniraju se protutijela za tumor, različite radioaktivne tvari i otrovi te topljive molekule (citokini) da bi se postigao učinak. Faktori rasta stanica krvi primjenjuju se u svrhu oporavka tih stanica koje uništava protu-tumorsko liječenje.

Prirodni tijek i podtipovi ne-Hodgkinove bolesti

Niski stupanj zloćudnosti:

MALI LIMFOCITNI (DIFUZNI, DOBRO DIFERENCIRANI LIMFOCITNI) LIMFOM
Niskog je stupnja zloćudnosti. U većine bolesnika nije potrebno liječenje kroz prve 3-4 godine. Srednje je preživljavanje nakon postavljanja dijagnoze: 8-10 godina.

FOLIKULARNI, PTRETEŽNO MALIH ZAREZANIH STANICA (NODULARNI SLABO DIFERENCIRANI LIMFOCITNI) LIMFOM
Niskog je stupnja zloćudnosti. Ovaj limfom je vrlo učestao u ovoj grupi bolesti i čini polovinu svih slučajeva ne-Hodgkinove bolesti. Bolesnici imaju povećane, bezbolne limfne čvorove koji su prisutni duže vrijeme te se povećavaju i smanjuju. U nekih se bolesnika nađu tumorske mase u trbušnoj šupljini. Iako bolesnici kao znak bolesti navode samo povećanje čvorova, pretragama se obično nađe proširena bolest – u 80% bolesnika zahvaćena je jetra, slezena i koštana srž. Tijek bolesti je vrlo različit. Većina bolesnika ne treba nikakvo liječenje u prve tri godine bolesti. Kod bolesnika s I i ograničenim II stadijem proširenosti, zračenje ograničenih područja tijela neke bolesnike izliječi, a kod nekih dovodi do dugotrajnog perioda bez simptoma. U bolesnika s višim stupnjem proširenosti bolest se nakon nekog vremena izrazito proširi, a prvi je znak ubrzani rast limfnih čvorova. Bolovi uzrokovani naglim rastom zahvaćenih organa smanjuju se nakon primjene kemoterapije (lijekova protiv tumora – citostatici). Potrebno je ponovno napraviti biopsiju čvora jer je u ovoj fazi kod 60% bolesnika moguć prijelaz bolesti u agresivniji tip. Prijelaz u agresivniji tip bolesti povezan je s lošijim ishodom bolesti i slabijim odgovorom na liječenje.
Primjenom kemoterapije 40-70% bolesnika se zaliječi i faza bez znakova bolesti može trajati 2-3 godine.
Bolesnici s folikularnim limfomom dugotrajno preživljavaju nakon dijagnoze: srednje preživljavanje bolesnika s III ili IV stadijem proširenosti je: 7-9 godina.

FOLIKULARNI, MIJEŽANI MALIH ZAREZANIH I VELIKIH STANICA (NODULARNI MIJEŠANI)
Ovaj tip limfoma ima zajednička svojstva s ostala dva tipa ne-Hodgkinova limfoma niskog stupnja zloćudnosti. Niskog je stupnja zloćudnosti. Bolesnici uz povećane limfne čvorove često imaju tumorske mase u trbuhu. Dobri uspjesi u liječenju preporuka su za početak liječenja odmah nakon dijagnoze bolesti.

Srednji stupanj malignosti:

FOLIKULARNI, PRETEŽNO VELIKIH STANICA (NODULARNI HISTIOCITNI)
Građa zahvaćenog limfnog čvora je očuvana. Rjeđe zahvaća koštanu srž i jetru, ali se često jave velike tumorske mase u tijelu i širenje izvan limfnih čvorova. U kasnijoj fazi bolesti moguć je prijelaz u agresivniji podtip bolesti i zato je potrebno liječenje početi na vrijeme. Iskustva liječenja kemoterapijom vrlo su ohrabrujuća.

DIFUZNI MALIH ZAREZANIH STANICA (DIFUZNI SLABO DIFERENCIRANI LIMFOCITNI)
Ovaj se podtip ne-Hodgkinove bolesti obično javi u srednjoj ili starijoj dobi. Bolest je podmukla i u vrijeme otkrivanja najčešće jako proširena i u IV stadiju. Obilježena je zahvaćanjem unutarnjih organa, čak i pluća u uznapredovanoj fazi.

DIFUZNI MIJEŠANI VELIKIH STANICA (DIFUZNI MIJEŠANI)
Ovaj je podtip limfoma srednjeg stupnja malignosti, a po svom ponašanju sličan je difuznom limfomu velikih stanica. Liječi se agresivnom kemoterapijom. Uspjeh liječenja različit je kod pojedinog bolesnika.

DIFUZNI VELIKIH STANICA (DIFUZNI HISTIOCITNI)
Ovaj je podtip limfoma srednjeg stupnja malignosti. Najčešće se javlja u srednjoj i starijoj dobi. Simptomi su bolesti povećanje limfnih čvorova koje je najčešće na vratu i u trbuhu te zahvaćanje niza organa: mozak, testis, kost, probavni sustav, štitnjača, žlijezde slinovnice, koža. Daljnjim širenjem bolest napada i bubrege, jetru, pluća. Ovaj je podtip limfoma vrlo agresivan i može uzrokovati pritisak živca, krvne žile, dišnih putova, oštećenje kosti te na taj način uzrokovati smanjenju prokrvljenost, živčane impulse, teškoće disanja i kretanja. Povezana je zahvaćenost koštane srži i kasnijeg širenja tumorskih stanica u središnji živčani sustav (mozak, leđna moždina i njihovi živci) i zato je vrlo važno rano otkriti prisustvo bolesti u koštanoj srži. Izlječenje je slabije ako su bolesnici lošeg općeg stanja, imaju veliku tumorsku masu (veća od 10 cm u promjeru), ako je zahvaćena koštana srž ili mnogi organi izvan limfnih čvorova, prisutnost visoke razine LDL enzima (laktat dehidrogenaza)u krvi utvrđena laboratorijskim pretragama te ako bolesnik gubi na tjelesnoj masi, ima učestale vrućice i noćno znojenje.

Visoki stupanj malignosti:

IMUNOBLASTIČNI LIMFOM VELIKIH STANICA (DIFUZNI HIDTIOCITNI)
Bolest se javlja u bolesnika starijih od 50. godina i često je udružena s drugim bolestima imunološkog ili limfnog sustava kao što su celijakija (bolest probavnog sustava uzrokovana alergijom na gluten iz brašna), Hashimotov tireoiditis (Hashimotova upala štitnjače), Sjögrenov sindrom (bolest „suhih“ žlijezda – bolesnici nemaju suze niti slinu), mediteranski limfom, bolest hladnih aglutinina (u organizmu postoje protutijela koja uzrokuju simptome na hladnoći), Waldenströmova makroglobulinemija (poremećaj imuniteta).
Bolesnici često imaju anemiju, smanjen broj limfocita i zaštitnih antitijela (gama-globulini), gubitkom tjelesne težine, učestalim vrućicama i noćnim znojenjem. Bolest je pri otkrivanju često u proširenoj fazi. Često bolest zahvaća koštanu srž i središnji živčani sustav (mozak, leđna moždina i njihovi živci).

LIMFOBLASTIČNI LIMFOM (DIFUZNI LIMFOBLASTIČNI)
Najčešći je podtip ne-Hodgkinove bolesti koji se javlja u dječjoj dobi. Bolesnici su obično muškarci mlađe dobi, a simptomi su povećanje limfnih čvorova i velika tumorska masa u prsištu. Ta je tumorska masa najčešće veća od 10 cm u promjeru i uzrokuje brojne smetnje zbog pritiska na velike krvne žile, srce i dišni sustav. U vrijeme postavljanja dijagnoze većina je bolesnika u III ili IV stadiju proširenosti bolesti, a oko polovina ima simptome. Bolesnici pri dijagnosticiranju bolesti uglavnom nemaju zahvaćenu koštanu srž, ali se kasnije bolest tamo širi u 60% bolesnika što označava tzv. leukemijsku fazu pa je tada teško razlikovati ovaj limfom od akutne leukemije. Zahvaćenost koštane srži obično je uvod u zahvaćanje središnjeg živčanog sustava (mozak, leđna moždina i njihovi živci). Bolest se liječi agresivnom kemoterapijom.

BURKITTOV LIMFOM
Burkittov se limfom javlja pretežno u djece ili u odraslih do 35. godine života. Dva su glavna oblika bolesti: afrički (endemski) tip je zahvaćanje čeljusti sa širenjem u moždane ovojnice i koštanu srž, a američki (neendemski) tumorskom masom u trbušnoj šupljini i širenjem u kožu, kost i limfne čvorove. Liječi se agresivno kemoterapijom.

NE-BURKITTOV LIMFOM
Ovaj se podtip limfoma često dijagnosticira u odrasloj dobi. Vrlo je maligan i brzo zahvaća organe izvan limfnog čvora. Ima veliku sklonost zahvaćanju koštene srži i središnjeg živčanog sustava (mozak, leđna moždina i njihovi živci).

Drugi podtipovi ne-Hodgkinova limfoma

LIMFOMI U SKLOPU AIDS-a
10-30% bolesnika s AIDS-om razvije ne-Hodgkinov limfom. Većina bolesnika oboli od podtipova visokog stupnja malignosti i imaju jako težak tijek bolesti sa zahvaćanjem brojnih organa izvan limfnih čvorova. Zbog teškog poremećaja imunosti, bolest brzo napreduje, bolesnici gube na težini, imaju učestale vrućice i noćno znojenje. Preživljavanje je nakon dijagnosticiranja vrlo kratko zbog agresivnosti bolesti. Iako se liječe visokim dozama kemoterapije, brzo umiru zbog teških infekcija.

KOŽNI T-STANIČNI LIMFOM
Ova se bolest obično javlja u muškaraca srednje životne dobi, a glavni su podtipovi Mycosis fungoides i Sézaryjev sindrom. Bolest sporo napreduje, a očituje se zahvaćanjem kože i limfnih čvorova te prisutnošću tumorskih stanica u krvi. Kasnije bolest zahvaća jetru, slezenu, probavni sustav, pluća, bubrege i koštanu srž. Karakteristična je crvena boja cijele kože. Glavni uzrok smrti bolesnika su infekcije, a bolesnici nakon dijagnosticiranja obično prežive 10 godina.

ANGIOIMUNOBLASTIČNA LIMFADENOPATIJA
Ova je bolest podtip ne-Hodgkinova limfoma i obično se javlja u starijih osoba. Bolest se očituje naglim povećanjem limfnih čvorova cijelog tijela, osipom, povećanjem slezene, gubitkom tjelesne težine, vrućicama i noćnim znojenjem. Bolesnici često imaju poremećaje imuniteta. Bolest je teška i bolesnici brzo umiru.

MONOCITOIDNI B-STANIČNI LIMFOM
Ovaj se podtip limfoma preklapa s limfomom limfnog tkiva mukoze (MALT). Bolest se javlja u svim životnim dobima. Obično je smještena u probavnom i dišnom sustavu te u žlijezdama koje stvaraju slinu i suze. Često se ne pomisli na limfom jer prema simptomima bolest podsjeća na čir ili Sjögrenov sindrom (bolest „suhih“ žlijezda – bolesnici nemaju suze niti slinu). Neodređeni bolovi u trbuhu često su prisutni.
Ova bolest ima nizak stupanj malignosti i sporo napreduje.

 

POSTAVI ODGOVOR