Poremećaji srčanog ritma (aritmije) u ambulantama specijalista za kardiovaskularne bolesti čine jednu od najčešćih uputnih dijagnoza. Pacijenti, kao subjektivnu tegobu, u pravilu navode osjećaj neugodnog rada, lupanja i preskakanja srca ili treperenja u prsnom košu.
U značajnom broju pacijenata već se na temelju kliničkog pregleda i elektrokardiograma (EKG) može isključiti kardiološka bolest. No unatoč tomu se, u strahu od previda potencijalno smrtonosnih bolesti srca, pacijenti često upućuju na niz dodatnih pretraga.
Procjena težine aritmija i najčešći uzroci njihovog nastajanja
Već na početku ovog kratkog pregleda treba naglasiti da subjektivne tegobe (neugodno osjećanje rada, odnosno lupanje vlastitog srca), koje se na kardiološkom nalazu označavaju pojmom palpitacije (palpitationes, od latinskog izraza palpitare – kucati, jako drhtati), nisu karakteristične za određene bolesti srca, niti ukazuju na težinu moguće srčane bolesti. Dapače, palpitacije su jače izražene u pacijenata s klinički neznačajnim aritmijama, dok, istodobno, mnoštvo bolesnika s težim (potencijalno opasnijim) aritmijama ne osjeća „preskoke i lupanje srca“, već se aritmija prokazuje posredno, primjerice kratkotrajnim (osobito ponavljajućim) krizama ili pravim gubitcima svijesti.
Dakle, palpitacije su u mladih osoba koji nemaju pridružene čimbenike kardiovaskularnog rizika (povišen arterijski tlak, šećerna bolest, pušenje, povišene vrijednosti masnoća u krvi, podatak o iznenadnoj srčanoj smrti roditelja, braće ili sestara) ili neku od ranije poznatu kardiovaskularnu bolest (preboljeli infarkt srca, ugrađenu potpornicu u koronarnoj arteriji, postavljenu aorto-koronarnu premosnicu) u pravilu tek bezazlen funkcionalan poremećaj. Takva je, primjerice, neurocirkulatorna (neurovegetativna) distonija – koja je na kardiološkom nalazu označena kao dg. DNV (Dystonia neurocirculatoria) ili DNC (Dystonia neurovegetativa). Ona je osobito česta u osoba sa sniženim pragom osjećaja za rad vlastitog srca (najčešće su to mlade, psihički napete ili tjeskobne osobe), a dodatno je potenciraju negativni okolišni utjecaji (primjerice, izloženost stresu u obiteljskoj ili radnoj sredini). Elektrokardiografski (uključujući i 24-satno EKG praćenje po Holteru) u takvih se osoba ne nalaze nepravilnosti srčanog ritma ili se bilježi tek neznačajan broj bezazlenih preskoka s ishodištem u srčanim klijetkama ili predklijetkama.
kIpak, i u osoba sa zdravim srcem EKG-om se mogu zabilježiti izrazitije nepravilnosti srčanog ritma, uzrok kojih nije srčana, već neka druga bolest. Primjer su žene u generativnoj dobi koje tijekom obilnih menstruacijskih krvarenja gube veću količinu krvi. U takvih se žena često nalazi slabokrvnost (anemija) koju prati ubrzan – pravilan – rad srca, napose tijekom tjelesnih aktivnosti. Dakako, u ovih je pacijentica, uz ubrzan osnovni ritam, moguće zabilježiti povremene preskoke u srčanom radu koji se u opisu EKG-a definiraju kao VES – ventrikularne ekstrasistole (preskoci u radu srca s ishodištem u srčanim klijetkama) ili SVES – supraventrikularne ekstrasistole (preskoci u radu srca s ishodištem u srčanim predklijetkama). Uzrok ovakvim kliničkim i EKG odstupanjima može biti i poremećaj u radu štitne (tiroidne) žlijezde, osobito njezin pojačan rad (dg. hipertireoza – lat. Hyperthireosis). Navedeni niz dopunjuju banalniji uzroci, poput konzumiranja veće količine duhanskih proizvoda, alkohola, kave, čaja ili opojnih sredstava, nespavanje, stres zbog problema u radnoj okolini ili obitelji.
Ipak, palpitacije mogu ukazivati i na različite strukturne bolesti, primjerice na aterosklerotsku (ishemijsku) bolest srca. Strukturne bolesti srca česte su u bolesnika zrelije životne dobi, no mogu se javiti u bilo kojem razdoblju života u bolesnika opterećenih čimbenicima kardiovaskularnog rizika (povišene vrijednosti arterijskog tlaka, šećerna bolest, masnoće u krvi, pušenje). U ovoj skupini bolesnika palpitacije pobuđuju osobit oprez i uz klinički pregled i EKG, nerijetko zahtijevaju daljnju kardiološku obradu (24-satni EKG po Holteru, UZV srca, test opterećenja na traci – ergometrija, ponekad i invazivnu kardiološku obradu) u cilju njihovog objektiviziranja i odabira najprimjerenijih terapijskih postupaka. U bolesnika sa strukturnom bolešću srca najčešći su pojedinačni preskoci ili, pak, trajan i „potpuno“ nepravilan rad srca – fibrilacija atrija (lat. dg. Fibrillatio atriorum) – ranije nazivana i apsolutna aritmija (lat. Arrhythmia absoluta) koju prilikom praćenja perifernog bila obilježava nepravilan ritam s izmjenom brzih i sporijih frekvencija.
lU bolesnika s povećanim kardiovaskularnim rizikom ili s već poznatom kardiovaskularnom bolešću, poremećaji srčanog ritma se osim osjećajem nelagode ili nepravilnog rada (palpitacija) mogu prokazivati drugim kliničkim stanjima, primjerice prsnom boli, nedostatkom zraka, vrtoglavicom, krizama svijesti – na koje je potrebno ukazati liječniku obiteljske medicine i kardiologu, koji će na temelju ostalih bolesnikovih karakteristika odlučiti o kliničkom značenju opisanih simptoma i potrebi daljnje obrade.
Kako definirati vrstu i težinu aritmije
Iako je za konačnu dijagnozu poremećaja srčanog ritma neophodan EKG, na temelju bolesnikovog subjektivnog doživljaja i pipanja (palpacije) bila na vratnoj (karotidnoj) ili ručnoj (radijalnoj) arteriji s velikom je sigurnošću moguće pretpostaviti vrstu aritmije. U normalnim (fiziološkim) uvjetima palpacijom perifernog bila bilježi se pravilan ritam u rasponu od 60-100 otkucaja u minuti; ovakav rad srca u pravilu odražava normalan, sinusni ritam. Pravilno bilo frekvencije manje od 60/min najčešće odražava sinusnu bradikardiju (pojednostavljeno, normalan, ali sporiji rad srca), a frekvencije veće od 100/min, sinusnu tahikardiju (normalan, ali ubrzan rad srca). Dakle, sinusna bradikardija i sinusna tahikardija od normalnog se rada srca razlikuju tek po broju otkucaja i nisu isključivi znak srčanih bolesti. Česte su u nizu fizioloških stanja ili su, pak, posljedica primjene specifičnih lijekova. Sinusna bradikardija je, tako, česta u zdravih, fizički aktivnih, treniranih osoba ili se nalazi u osoba koje primjenjuju blokatore beta adrenergičkih receptora (atenolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol). Može, također, biti posljedica slabijeg rada štitne žlijezde (hipotireoza; lat. dg. Hypothyreosis). Sinusna tahikardija je česta tijekom uzbuđenja ili fizičkih aktivnosti, javlja se refleksno nakon naglog ustajanja iz ležećeg položaja, tijekom povišene tjelesne temperature (primjerice uz gripu, prehladu), uz izrazitiju anemiju ili uz primjenu beta adrenergičnih agonista (lijekovi za liječenje kronične opstruktivne bolesti pluća).
Fibrilacija atrija, uz ekstrasistoliju (povremene preskoke u radu srca) predstavlja najčešći poremećaj srčanog ritma. Učestalost joj raste s dobi pa se nalazi u 2-5% osoba starijih od 60 godina te 12% osoba starijih od 75 godina, u pravilu kao odraz ishemijske bolesti srca. U takvim okolnostima fibrilacija atrija ne mora ukazivati na teško oštećenje srca, a pravilno liječeni bolesnici se klinički prokazuju hemodinamskom stabilnošću i tek minimalnim (ili potpuno odsutnim) osjećajem nepravilnosti u radu srca, koji se prilikom palpacije perifernog bila prikazuje potpuno nepravilnim ritmom s periodima brzih i sporih otkucaja, najčešće u frekvencijskom rasponu od 80-110/min. Zbog nepostojanja učinkovite kontrakcije atrija, bolesnici s fibrilacijom atrija skloni su stvaranjima krvnih ugrušaka, pa se u cilju onemogućavanja njihovog stvaranja primjenjuje trajno antikoagulantno liječenje (varfarin – Marivarin, Martefarin).
kLiječenje poremećaja ritma
Tijekom liječenja aritmija bolesnici moraju prestati pušiti, prekinuti konzumiranje alkohola i crne kave; trebaju si priuštiti dovoljno odmora i sna. Blagotvoran je učinak redovne tjelesne aktivnosti koja uz povoljne učinke na kardiovaskularni sustav, svojim „antistresnim učinkom“ pomaže u opuštanju bolesnika.
Ponekad se u liječenju aritmija, uz liječenje pridruženih bolesti (slabokrvnosti, bolesti štitne žlijezde, kronične slabosti srca), primjenjuje posebna skupina lijekova koju nazivamo antiaritmici. U ovu skupinu lijekova ubrajamo blokatore beta adrenergičkih receptora (primjer su bisoprolol, atenolol, nebivolol, carvedilol), antagoniste kalcija (verapamil), propafenon i amiodaron. Bolesnici s izrazito sporim radom srca mogu zahtijevati ugradnju trajnog elektrostimulatora (pace-makera).
Način liječenja i primjerenu dozu lijeka određuje liječnik na temelju rezultata zahtijevanih pretraga (prvenstveno na temelju kliničkog i EKG nalaza, ali i nalaza EKG-a po Holteru, testa opterećenja, UZV srca i invazivne kardiološke obrade).
Za kraj navodim upozorenje da su lijekovi koji se koriste za liječenje aritmija potencijalno opasni ukoliko nisu propisani od strane stručne osobe! Njihova nestručna primjena može rezultirati značajnim komplikacijama, s mogućim smrtnim ishodom.
Stoga, aritmije ne liječite bez savjeta liječnika, primjenom lijekova „posuđenim“ od prijatelja „koji su ih dobili od liječnika zbog sličnih tegoba“.
